當年國家疾控中心取英文名CCDC,是為效法美國,構建強大的中央公共衛(wèi)生體系。然而,中國疾控從來就不是美國CDC那樣的全國一體化組織。
在擁有3500個各級疾控中心、19萬人員之眾的四級疾控體系中,塔尖的國家疾控中心更像一個研究中心。地方三級中心歸屬各地管轄,國家疾控中心僅是業(yè)務指導。
2009年新醫(yī)改,曾有意讓疾控系統(tǒng)承擔基本公衛(wèi)服務。疾控囿于科研機構基因,長于研究而不善政策執(zhí)行,錯過了一次拓展邊界直透基層的機遇。
新冠疫情中,CDC耗資數(shù)億、歷經(jīng)數(shù)年建成的直報系統(tǒng),在早期近一個月未發(fā)揮作用。下一步,改革勢在必行。
坐落在京郊昌平的國家疾控中心,是一個平時不引人關注,而一旦關注就必有驚天動地大事發(fā)生的機構。
在它成立僅11個月后,中國發(fā)生了震驚世界的非典;在它成立18年后,中國又發(fā)生了新冠肺炎疫情。
在過去一個月內(nèi),失責、只顧發(fā)論文、傳言掌門人高福被調(diào)查……國家疾控中心(CDC)經(jīng)歷了成立18年以來公眾最激烈的質(zhì)疑和信任危機。
不過,即便在質(zhì)疑聲最激烈時,一些有公信力的經(jīng)濟學家和專家,卻站出來為國家疾控中心及高福發(fā)聲。
2月27日,鐘南山在一個新聞發(fā)布會上表示,此次疫情蔓延,是因為“我國CDC地位太低,只是衛(wèi)健委領導下的技術部門。在美國,CDC可以直通中央,不需要逐級申報,甚至在特殊情況下可以直接向社會公報。這是需要改變的,CDC的地位要提高,要有一定的行政權。”
鐘南山說出了一個對于國家疾控中心角色日漸清晰的認知——
盡管受“國家疾控中心”這一名稱的影響,公眾一度認定它是重大疫情的吹哨人和第一責任人,但實際上,國家疾控中心名實不副,無論從機制還是從實權上,都難堪重責。
國家疾控中心更像是一個研究中心,成立18年中,也曾有機會拓展邊界,卻因長于研究而不善政策執(zhí)行,最終錯過了轉(zhuǎn)型機遇。
疫情仍在膠著。然而追尋中國疾控往事,籌劃未來,已經(jīng)開始。
“后來者”國家疾控中心
從北京城區(qū)驅(qū)車一路向北,進入昌平界內(nèi)。過了大家耳熟能詳?shù)男?,再出了北京最大的環(huán)線北六環(huán),駛?cè)胍粭l并不寬闊的東西向小路。
路兩邊白楊樹筆直向上,望去幾無人煙。初來此地的人,行在路中,往往一邊尋思前路何在,一邊又怕錯過路口。驀然間——中國疾病預防控制中心的大門就出現(xiàn)在路的北邊。
國家疾控中心坐落在昌平區(qū)百善鎮(zhèn)一片55公頃的土地上。進入寬敞氣派的大門后,豁然開朗。和門外淳樸的鄉(xiāng)間氣息截然不同,這里是經(jīng)過了最專業(yè)規(guī)劃設計的國家級辦公科研園區(qū)。
園區(qū)的設置,無一不流露出2003年非典過后,中央財政對國家疾控中心巨額投入的痕跡。
進入大門,走過幾百米長的寬闊的主路,來到主樓跟前。有著挑高陽光大廳的灰色五層主樓,莊嚴,現(xiàn)代。主樓的西邊是食堂和專家公寓。主樓東南方,有一座小矮山,林蔭茂密,沿著蜿蜒的小路可以爬到山頂小亭子。山下有小湖,再往東行,暗紅色的小樓依次排開,這是傳染病所、病毒所、性病艾滋病中心等直屬單位的辦公樓、實驗室。樓間一些高大樹木應是此地的“原住民”,而十幾年前興建時移植來的樹木也已郁郁蔥蔥。
中國疾控中心外景,紀勇攝
18年前的2002年1月,當國家疾控中心設立時,外界更習慣叫它的英文簡稱——CCDC(Chinese Center for Disease Control and Prevention),或稱為“中國CDC”。一個是在組織內(nèi)、編制上存在的“中國疾病預防控制中心”,一個是公眾口口相傳的“中國CDC”。
在很多熟識中國疾控往事的人士看來,當年之所以取英文名CDC,正是為了效法大名鼎鼎的美國CDC,雄圖大略,勵精圖治,構建一個強大的中央公共衛(wèi)生體系。然而,除了名稱完全一致,二者實質(zhì)上的相同之處極少。以至于多年來外界屢屢以美國CDC來要求中國CDC,而后者往往有口難辯。
與美國CDC不同,中國疾控從來就不具備一套真正的全國一體化組織。
作為中央一級的事業(yè)單位,國家疾控中心只是中國疾控體系中的一支。換言之,它只是一個中心,如今擁有2000余名人員。與之相應的,則是省、市、縣三級的疾控中心,總計達3500余個之多,在全國擁有19萬人之眾。
中央的這一級疾控中心,與地方上的三級總計3500個疾控中心,雖然都叫疾控中心,卻有著截然不同的緣起。整個疾控體系并非一個自上而下一貫到底的四級結(jié)構。
國家疾控中心設立于2002年1月23日,是在中國預防醫(yī)學科學院的基礎上集成而來。中國預防醫(yī)學科學院成立于1986年。它的前身,又是1983年衛(wèi)生部報國務院批準設立的中國預防醫(yī)學中心。
國家疾控中心成立之初,就是衛(wèi)生部下屬的“全額事業(yè)單位”。所謂“全額”,是指由財政全額撥款供養(yǎng),不許、也無需另行創(chuàng)收。因為是脫胎于預防醫(yī)學科學院,底子里是個研究機構,其業(yè)務強項,主要是圍繞重大疾病的研究、預防和控制。如今中國疾控中心下屬的幾個大所和中心,就是圍繞幾大類型的疾病布局設置的,如傳染病所(針對細菌性傳染)、病毒病所、寄生蟲病所、性病艾滋病中心、結(jié)核病中心、職業(yè)病所等等。
2003年非典爆發(fā),剛成立不到11個月的國家疾控中心備受關注,在病原體識別、疫情預警方面鮮有建樹的疾控,因設立不久,并未受到過多指責,并迎來了巨大的歷史機遇。
非典之后,各級財政給予全國疾控體系巨額的預算投入。2003年之后數(shù)年間,中央財政對國家疾控中心投入很大,投向除了全額預算管理所必需的“養(yǎng)人”費用,很多都化作了各種樓所、實驗室、信息化網(wǎng)絡和設備等基礎設施。
國家疾控中心如今的昌平新址,正是在非典之后的2004年開工建設。此前,疾控中心位于北京二環(huán)內(nèi)南緯路,占地偏狹。辦公室和實驗室不分,甚至在樓道里做實驗,根本達不到實驗室標準要求。更重要的是,南緯路舊址置于人口稠密的市區(qū),存在毒種泄漏和染毒試驗動物逃逸的隱患,因此決定遷址新建。首期工程2004年6月動工,總投資6.3億元,總建筑面積7.6萬平方米。
至2008前左右,歷經(jīng)四五年的建設,中國疾控中心已具備如今的建制與規(guī)模,功能完備,水平已與2002年初建時完全不在一個級別上了。
3500個地方疾控中心可溯至1953年
與中央級的國家疾控中心——1983年方有雛形、2002年才正式設立、定位從預防醫(yī)學科研逐步擴大到疾控——不同,省、市、縣三級疾控中心的歷史遠為悠久,定位向來清晰,經(jīng)驗十分豐富,最早可溯及1953年。
1953年1月26日,中央政府批準在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建衛(wèi)生防疫站。從省一直建到每個縣,兩千余衛(wèi)生防疫站很快建成。同期,愛國衛(wèi)生運動發(fā)起,“滅四害”(當年是老鼠、麻雀、蚊子、蒼蠅;后來麻雀成了益鳥,替換成了蟑螂)如火如荼,其大部分工作都由各地防疫站承擔落實。
各地防疫站是全額事業(yè)單位,人員工資、運營費用國家全包。從上世紀50年代至60年代,舉國上下的傳染病大戰(zhàn)此起彼伏,從鼠疫、霍亂到天花,再從寄生蟲病、出血熱到麻疹,一個個傳染病都被控制乃至根除。這些波瀾壯闊的群眾戰(zhàn)爭中,各地防疫站沖鋒在前,出力最多。
至上世紀70年代末,中國境內(nèi),絕大多數(shù)重大傳染病已被蕩平。與此同時,時代的巨輪滾滾向前,掀開了市場化經(jīng)濟的新篇章。
市場化大潮席卷下,各地醫(yī)院聞風而動,紛紛走上自我創(chuàng)收之路。一旦醫(yī)院市場化,遂迅速波及同處醫(yī)療體系的各級衛(wèi)生防疫站。
70年代末80年代初的防疫站,防控傳染病的工作雖仍是主要職責,但因疫苗普及,各類傳染病大幅得到控制,這一工作雖重要但已不緊要。和醫(yī)院不同,防疫站沒有診療收入,從哪里創(chuàng)收?
在“給政策不給錢”的年代,各級防疫站不約而同,以疫苗注射為重要財源。在計劃免疫免費疫苗還未開展的年代,民眾需要接種的各種疫苗都經(jīng)防疫站之手。這一濫觴綿延不斷,直到今天各級疾控仍在“經(jīng)營”各種(計劃免疫之外的)收費疫苗接種。
另一方面,當年衛(wèi)生監(jiān)督檢查職能也在防疫站麾下。衛(wèi)生監(jiān)督檢查的范圍主要包含食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生和學校衛(wèi)生等。有了監(jiān)督、檢查職責,也就有了執(zhí)法權。在那個年代,尚未明確“收支兩條線”,有了執(zhí)法權,自然也就有了收入,這些收入即被“自收自支”。
至上世紀90年代中后期,防疫站創(chuàng)收之風愈演愈烈。太平時期對傳染病防控松弛,而疫苗接種、衛(wèi)生監(jiān)督檢查反而成了主業(yè)。至2000年前后,社會上已屢有質(zhì)疑聲浪,認為長此以往,防疫站已無存在必要。
防疫站是去是留?
艱難集成:從衛(wèi)生防疫站到疾控中心
此時,中國衛(wèi)生防疫界有識之士放眼望世界,已知美國CDC之聲名卓著、強大高效。
成立于1946年7月的美國CDC,當初也是“起于寒微”。當年,美國爆發(fā)瘧疾,東南邊陲的喬治亞州系重災區(qū)。美國CDC就是在喬治亞州首府亞特蘭大發(fā)起成立,起初辦公場所僅是“一棟小樓的其中一層”。
美國CDC歸屬聯(lián)邦政府的衛(wèi)生部。最初,CDC爭取到了衛(wèi)生部1000萬美元預算,雇傭了不到400人,迅速投入瘧疾大戰(zhàn)中去,首要任務就是防止瘧疾跨州蔓延全國。瘧疾源頭是蚊子,所以CDC的主要配備就是“三大件”:卡車、噴藥器、鏟子。
消滅掉蚊子和瘧疾之后,極具志向和眼光的CDC發(fā)起人Joseph Mountin,開始將部門職責擴充為所有傳染病的防控,從此將一個“出身渺小”的部門不斷擴容壯大。1947年,CDC以10美元的名義價格在亞特蘭大購置15英畝土地(約合6萬平方米),興建辦公和科研大樓,此地至今仍是美國CDC總部所在。
在由瘧疾防控向全部傳染病防控擴容后,CDC與時俱進,開疆拓土。譬如,在全球?qū)α餍胁W尚無概念之時,美國CDC已自發(fā)部署疾病系統(tǒng),范圍也從傳染病擴展至非傳染性的其他重大、多發(fā)疾病。
2000年前后,呈現(xiàn)在中國疾控界眼前的美國CDC,歷經(jīng)半個世紀的發(fā)展,已是一個龐然大物。其職能涵蓋疾病防控、健康促進、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應等三大類,技術先進、功能強大,雇員已有五六千人。
2000年,時任中國預防醫(yī)學科學院院長李立明,正是對標美國CDC,提出發(fā)起設立中國CDC的構想。在李立明牽頭之下,國家疾控中心于當年籌建,立意高遠,目光遠大:疾控事業(yè)要向“大衛(wèi)生”邁進,中國CDC要涵蓋疾病預防控制、健康保護和健康促進三大領域。
李立明,國家疾控中心首任主任,現(xiàn)為北京大學公共衛(wèi)生學院教授、博士生導師。資料圖。
2002年,在中央層面,國家疾控中心嶄新亮相,李立明出任首任主任。在地方層面,省、市、縣三級數(shù)千個衛(wèi)生防疫站也開始改制。改制步驟,是陸續(xù)將衛(wèi)生監(jiān)督職能剝離,轉(zhuǎn)而在各地衛(wèi)生廳(局)之下設置衛(wèi)生監(jiān)督所。在不少地方,這一動作,將原防疫站三分之一的人員剝離了出去。其后,各地防疫站更名疾控中心,仍是衛(wèi)生局下屬的事業(yè)單位。至于是“全額單位”(全額撥款),還是“差額單位”(部分撥款,部分資金自籌),由各地衛(wèi)生局自定。但大多數(shù)成為“全額單位”,由地方財政撥款供養(yǎng)。
各地防疫站轉(zhuǎn)疾控中心后,在傳統(tǒng)的“五大衛(wèi)生”(傳染病、職業(yè)衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學校衛(wèi)生)之外,也逐步增設“大衛(wèi)生”的新職能,比如慢性病(高血壓、糖尿病和結(jié)核病等)調(diào)查和社區(qū)管理、婦幼保健、營養(yǎng)健康、老齡健康和健康教育等。相較國家疾控中心,地方各級疾控中心更重執(zhí)行和實操。
2003年至2008年前后,從中央至地方,“1+3”的疾控體系已經(jīng)初步創(chuàng)建。絕大多數(shù)地方的防疫站已改為疾控中心,極少數(shù)未改的也在2010年左右改制完畢。
在行政上,地方三級超過3500個疾控中心,分別歸屬各地衛(wèi)生廳(局)管轄,人員薪酬、運營經(jīng)費也由前者負擔。因而,各地衛(wèi)生廳局是各地疾控中心真正的“衣食父母”。在業(yè)務上,這3500余個疾控中心接受國家疾控中心的指導,然而——也僅是“業(yè)務指導”而已。
同樣在2003年~2008年期間,“1+3”疾控體系也在不斷演進。整體上,中央層面的“1”動作較大,而地方上的“3”改變不大。在國家疾控中心,至少在形式上,已有將全部重大疾病預防控制納入彀中的氣象。中心雖仍以疾病科研見長,但亦積極創(chuàng)建各類重大疾病的防控實踐能力,并進一步夯實覆蓋環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、營養(yǎng)健康、婦幼保健、老年保健、少兒及學校衛(wèi)生、控煙、衛(wèi)生應急等領域。
重金打造的"合作":疫情直報系統(tǒng)
這期間,在傳染病防控主業(yè)上,國家CDC與各地疾控合力,逐步創(chuàng)建起疫情直報系統(tǒng)。直報系統(tǒng)全稱為“中國傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息系統(tǒng)”,民間俗稱“傳染病直報網(wǎng)”,始建于2003年下半年,2004年1月1日起試運行,4月1日起正式運行。
這是一個“縱向到底,橫向到邊”的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)。“縱向到底”是指,全國包括基層每個衛(wèi)生機構在發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情后,由診斷醫(yī)生填傳染病報告卡,然后直接通過該網(wǎng)絡上報個案信息。該個案信息將直達國家疾控中心及國家衛(wèi)健委,也同時到達該衛(wèi)生機構所在的縣、地市及省衛(wèi)健委相關部門與疾控中心?!皺M向到邊”是指,它覆蓋全國各級衛(wèi)生行政機構、疾控機構及所有的醫(yī)療衛(wèi)生機構。從而使得各級衛(wèi)生行政機構、疾控機構均能在第一時間得到轄區(qū)內(nèi)的傳染病發(fā)生情況。
直報系統(tǒng)建成時,是為應對國家確定的甲、乙、丙三類近40種傳染病的上報工作。所謂“直報”,也即任何一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構,由省及市,由縣至鄉(xiāng),無論是大三甲醫(yī)院,還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,一旦發(fā)現(xiàn)三類傳染病中的任何一種,即可由所在醫(yī)療機構專人輸入計算機。所有計算機經(jīng)由專網(wǎng)連接,理論上,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)的個體傳染病例,無需百分百確診(只需疑似)、無需申請批準,無需任何中間環(huán)節(jié),即可通過這個24小時開放的直報系統(tǒng),第一時間直達上級疾控中心,且即時直達國家疾控中心。
2004年起,衛(wèi)生部下發(fā)“不明原因肺炎”報告的規(guī)定,從此,在此前確定的近40種傳染病之外,不明原因肺炎病例亦須上報。直報系統(tǒng)的設計邏輯,在于打破層級,互通信息,裨使中樞與末梢無遠弗屆、時時相通。數(shù)年來,中國疾控的這套直報系統(tǒng)通過不斷升級改造,已不斷增強智能處理信息的功能。譬如,一旦某種傳染病在系統(tǒng)中有時間或者空間上的聚集,系統(tǒng)即會自動觸發(fā)預警信號,第一時間轉(zhuǎn)人工進行核實和分析。
2003年至2008年,包括疫情直報系統(tǒng)在內(nèi)的中國疾控體系,已基本完成布局:從中央到地方,四級疾控中心業(yè)數(shù)年來業(yè)已使用了大量財政預算。從人員編制到運營經(jīng)費,從硬件設施到科研軟實力,從傳染病防控定位拓展至大衛(wèi)生,“3+1”疾控體系看似羽翼豐滿。
2009年新醫(yī)改,CDC錯失轉(zhuǎn)型機遇
2009年,發(fā)生了影響中國疾控的一件大事。而這本是國家疾控中心穿透基層的一次絕佳機遇。
這年3月17日,中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,是為中國新一輪醫(yī)改的綱領。
在《意見》框架性地提出醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系中,公共衛(wèi)生服務體系,排名四大體系之首。
公共衛(wèi)生服務有兩大領域:一是涉及公共衛(wèi)生的日常工作,包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等;一是重點工作,包括重大疾病防控體系,以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制。重大疾病中,既包括傳染病,也包括嚴重威脅人民健康的慢性非傳染疾病、地方病、職業(yè)病和出生缺陷等。
在設計公共衛(wèi)生服務責任體系時,曾提出在2009年~2011年三年間,首先落實“基本公共衛(wèi)生服務”。所謂基本公共衛(wèi)生,初期指疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等三大項,此為公共衛(wèi)生服務中的“基本項”。
基本公共衛(wèi)生服務身負“保基本”和“強基層”兩項使命,在政策設計上身負厚望。為此,確立了極其罕見的財政保障機制。2009年,按常住人口計人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元,此后逐年提高到69元。這是財政安排中極其罕見的“法定籌資”機制,意味著在不論需求的前提下,先行將資金籌集到位。不是“事等錢”而是“錢等事”,決策層對此政策重視可見一斑。
當時,衛(wèi)生部曾有意讓疾控系統(tǒng)來承擔基本公共衛(wèi)生服務。然而,疾控囿于科研機構基因,長于研究而不善政策執(zhí)行,最終未能承擔基本公共衛(wèi)生服務的職能。一來,自身強項在于傳染病防控,更愿集中精力于優(yōu)勢領域;二來,婦幼保健、健康教育兩項,當時看來邊緣化而繁瑣,為此增加的人頭費起初不過15元~20元,疾控缺乏新增管理職能的動力。
最終,基本公共衛(wèi)生服務的管理職能,被委派給衛(wèi)生部基層司。
在基層司接手后,工作重點主要是部署城鄉(xiāng)居民健康建檔,重點涵蓋高血壓、糖尿病等慢性病,以及精神類疾病。具體工作實施,乃由基層司每年將公共衛(wèi)生服務經(jīng)費,按人頭總計,分解給基層的各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心,再由后者具體落實執(zhí)行。
逾十年之后的今天,老齡化、慢性非傳染疾病已成為中國大健康醫(yī)療領域的頭號挑戰(zhàn)。公共衛(wèi)生服務,而今已與“健康中國”戰(zhàn)略緊密連接。
而在國家疾控中心這一邊,也錯過了一次拓展邊界直透基層的機遇。由此,它未能借勢發(fā)展與美國CDC“疾病防控”類似的行政職權,盡管還保有一定的編制和經(jīng)費,在職能定位上更加偏向技術服務與咨詢功能,然而下無支腳,地位尷尬。
新冠疫情后,中國疾控向何處去?
此次新冠疫情中,中國疾控重點突破是在技術層面。
病毒基因測序、病原溯源、病例檢測、疫苗研制,一早即已鋪開。國家疾控中心更是分派數(shù)批人員馳援湖北,尤其是在病毒檢測方面著力,加速了病例確診。
而疾控所受指摘,在于掌門人高福引以為傲的耗資數(shù)億、歷經(jīng)數(shù)年建成的直報系統(tǒng),在疫情早期近一個月未發(fā)揮作用。武漢當?shù)蒯t(yī)療機構在發(fā)現(xiàn)早期疑似病例時,并未通過直報系統(tǒng)上報,而仍舊采取口頭、郵件方式向衛(wèi)健系統(tǒng)上級報告。由此暴露,在遇到不明傳染病例時,一線醫(yī)療機構既無意識、亦無動力和技能使用直報系統(tǒng),而這恰恰是最需直報“吹哨”之時。
大疫當前,包括疾控界在內(nèi)的社會各界,已在籌謀下一步。
社會輿情之一,指出中國疾控體系長期投入不足,人才流失嚴重。致使遭遇此番大疫,各方面均猝不及防,初期失守。
此種觀點,將疫情中反應速度不及政策設計預期,歸咎為投入不足。
中國疾控界內(nèi)部對此多有呼應。有關人才流失問題,已是數(shù)年來從中央到地方各級疾控中心不爭的事實。人才流失,首要原因是預算不足,待遇低下。
但是,從公開的各級財政公共衛(wèi)生投入資金來看,“預算不足論”似乎并不成立。無論是從“基本公共衛(wèi)生投入”的“大疾控”經(jīng)費來看,還是從各級疾控人員辦公科研經(jīng)費保障的“小疾控”經(jīng)費來看,財政投入都遠遠高于GDP增速和財政支出平均增速。作為一個全額事業(yè)機構,疾控中心的人員待遇受到法定約束,自然無法和自收自支裁量權更大的公立醫(yī)院相比,更無法與市場化的研究院所相比。
有觀點認為,疾控與其抱怨資源不足,不如積極選擇向公共衛(wèi)生的大領域靠攏,承擔更多職責,爭取更多資源。如今,公共衛(wèi)生地位上升,應緊隨“健康中國”戰(zhàn)略,將地方疾控與中央集成,因應日益嚴重的老齡化、慢病危機。如此,則中國疾控可能發(fā)展為一個覆蓋一切重大疾病防控、將健康防線整體前移至廣闊的公衛(wèi)領域、兼具科研實力與行政能力的全新疾控體系。
社會輿情之二,在于疾控的職能內(nèi)在沖突。中國疾控體系學習借鑒自美國,但僅僅是形似。塔尖的國家疾控中心更像一個研究中心,利用疫情直報體系獲取數(shù)據(jù),優(yōu)勢在于科研而不是疫情防控。在中國的事業(yè)單位評價體系中,科研成果是巨大的“生產(chǎn)力”,可轉(zhuǎn)化為職稱、頭銜和職務,最終是實實在在的收益。
投入使用十數(shù)年的疫情直報系統(tǒng),每時每刻均在捕捉搜集各地三大類近40種傳染病病例,數(shù)量驚人。
但在疾控體系中,這一大數(shù)據(jù)的最好用途,是被用作科研。搜索學術期刊數(shù)據(jù)庫,各級疾控中心每年產(chǎn)生的科研論文,不少于同級的三甲醫(yī)院。
在最近的新冠疫情中,中國疾控掌門人的論文風波,其實也深深源于這一機構的基因:重科研而非公共衛(wèi)生緊急處置。而它的對標美國CDC,恰恰是聯(lián)邦機構中極為強勢的吹哨者,全國重大疾病的應急處置中心。
因此,在中國的政府架構中,對應急公共衛(wèi)生的處置存在一定的職能沖突:部門立法的《傳染病防治法》賦予國家衛(wèi)健委官方吹哨者地位,衛(wèi)健委依賴于國家疾控實現(xiàn)這一職能,而后者是一個科研主導的機構。另一邊,本屆政府改革的成果之一的應急管理部空有資源、經(jīng)驗和體制卻無緣置喙,也缺乏相應的專業(yè)人士。造成在政府的傳染病預警體系中,實際職能的落實存有缺位。
因此,疾控中心的職能配備和日常激勵如何協(xié)調(diào),是徹底導入應急事務管理體系,疾控退位成為專業(yè)咨詢機構?還是成長為美國CDC那樣的公共衛(wèi)生領域的“應急事務部”,有待觀察。
社會輿情之三,是主張給予中國疾控中心更大權力,令其在行政、技術兩方面均能貫穿到底,對其之下的三級疾控中心實施真正的管理。與之對應,直接將疾控體系升級,從衛(wèi)健委體系中剝離出來,設立獨立的疾控局,實現(xiàn)條條的垂直管理,在衛(wèi)健委之外自成一套行政體系,類似國家藥監(jiān)局體系。
然而,中國疾控的“3+1”體系,有其歷史成因。此外,簡單以單一垂直的組織管理架構,作為解決一切難題、推動改革前行的處方,也忽略了政府組織管理的復雜性。即便在一個垂直的行政管理體系之中,依然存在各級間的上下溝通、部門間的平行協(xié)調(diào)。而這個垂直的行政管理體系,亦須與其他政府體系溝通協(xié)調(diào)。尤其是當遭遇新冠疫情這樣的突發(fā)重大事件,必須以全社會的動員來應對,任何部門,哪怕是重中之重的疾控部門,亦無力單獨應對。
疫情過后,中國疾控體系將往何處去?決策層將以何種思維主導改革?改革又將如何具體實施?
公眾拭目以待。
無論如何,改革勢在必行。
當年國家疾控中心取英文名CCDC,是為效法美國,構建強大的中央公共衛(wèi)生體系。然而,中國疾控從來就不是美國CDC那樣的全國一體化組織。
在擁有3500個各級疾控中心、19萬人員之眾的四級疾控體系中,塔尖的國家疾控中心更像一個研究中心。地方三級中心歸屬各地管轄,國家疾控中心僅是業(yè)務指導。
2009年新醫(yī)改,曾有意讓疾控系統(tǒng)承擔基本公衛(wèi)服務。疾控囿于科研機構基因,長于研究而不善政策執(zhí)行,錯過了一次拓展邊界直透基層的機遇。
新冠疫情中,CDC耗資數(shù)億、歷經(jīng)數(shù)年建成的直報系統(tǒng),在早期近一個月未發(fā)揮作用。下一步,改革勢在必行。
坐落在京郊昌平的國家疾控中心,是一個平時不引人關注,而一旦關注就必有驚天動地大事發(fā)生的機構。
在它成立僅11個月后,中國發(fā)生了震驚世界的非典;在它成立18年后,中國又發(fā)生了新冠肺炎疫情。
在過去一個月內(nèi),失責、只顧發(fā)論文、傳言掌門人高福被調(diào)查……國家疾控中心(CDC)經(jīng)歷了成立18年以來公眾最激烈的質(zhì)疑和信任危機。
不過,即便在質(zhì)疑聲最激烈時,一些有公信力的經(jīng)濟學家和專家,卻站出來為國家疾控中心及高福發(fā)聲。
2月27日,鐘南山在一個新聞發(fā)布會上表示,此次疫情蔓延,是因為“我國CDC地位太低,只是衛(wèi)健委領導下的技術部門。在美國,CDC可以直通中央,不需要逐級申報,甚至在特殊情況下可以直接向社會公報。這是需要改變的,CDC的地位要提高,要有一定的行政權。”
鐘南山說出了一個對于國家疾控中心角色日漸清晰的認知——
盡管受“國家疾控中心”這一名稱的影響,公眾一度認定它是重大疫情的吹哨人和第一責任人,但實際上,國家疾控中心名實不副,無論從機制還是從實權上,都難堪重責。
國家疾控中心更像是一個研究中心,成立18年中,也曾有機會拓展邊界,卻因長于研究而不善政策執(zhí)行,最終錯過了轉(zhuǎn)型機遇。
疫情仍在膠著。然而追尋中國疾控往事,籌劃未來,已經(jīng)開始。
“后來者”國家疾控中心
從北京城區(qū)驅(qū)車一路向北,進入昌平界內(nèi)。過了大家耳熟能詳?shù)男?,再出了北京最大的環(huán)線北六環(huán),駛?cè)胍粭l并不寬闊的東西向小路。
路兩邊白楊樹筆直向上,望去幾無人煙。初來此地的人,行在路中,往往一邊尋思前路何在,一邊又怕錯過路口。驀然間——中國疾病預防控制中心的大門就出現(xiàn)在路的北邊。
國家疾控中心坐落在昌平區(qū)百善鎮(zhèn)一片55公頃的土地上。進入寬敞氣派的大門后,豁然開朗。和門外淳樸的鄉(xiāng)間氣息截然不同,這里是經(jīng)過了最專業(yè)規(guī)劃設計的國家級辦公科研園區(qū)。
園區(qū)的設置,無一不流露出2003年非典過后,中央財政對國家疾控中心巨額投入的痕跡。
進入大門,走過幾百米長的寬闊的主路,來到主樓跟前。有著挑高陽光大廳的灰色五層主樓,莊嚴,現(xiàn)代。主樓的西邊是食堂和專家公寓。主樓東南方,有一座小矮山,林蔭茂密,沿著蜿蜒的小路可以爬到山頂小亭子。山下有小湖,再往東行,暗紅色的小樓依次排開,這是傳染病所、病毒所、性病艾滋病中心等直屬單位的辦公樓、實驗室。樓間一些高大樹木應是此地的“原住民”,而十幾年前興建時移植來的樹木也已郁郁蔥蔥。
中國疾控中心外景,紀勇攝
18年前的2002年1月,當國家疾控中心設立時,外界更習慣叫它的英文簡稱——CCDC(Chinese Center for Disease Control and Prevention),或稱為“中國CDC”。一個是在組織內(nèi)、編制上存在的“中國疾病預防控制中心”,一個是公眾口口相傳的“中國CDC”。
在很多熟識中國疾控往事的人士看來,當年之所以取英文名CDC,正是為了效法大名鼎鼎的美國CDC,雄圖大略,勵精圖治,構建一個強大的中央公共衛(wèi)生體系。然而,除了名稱完全一致,二者實質(zhì)上的相同之處極少。以至于多年來外界屢屢以美國CDC來要求中國CDC,而后者往往有口難辯。
與美國CDC不同,中國疾控從來就不具備一套真正的全國一體化組織。
作為中央一級的事業(yè)單位,國家疾控中心只是中國疾控體系中的一支。換言之,它只是一個中心,如今擁有2000余名人員。與之相應的,則是省、市、縣三級的疾控中心,總計達3500余個之多,在全國擁有19萬人之眾。
中央的這一級疾控中心,與地方上的三級總計3500個疾控中心,雖然都叫疾控中心,卻有著截然不同的緣起。整個疾控體系并非一個自上而下一貫到底的四級結(jié)構。
國家疾控中心設立于2002年1月23日,是在中國預防醫(yī)學科學院的基礎上集成而來。中國預防醫(yī)學科學院成立于1986年。它的前身,又是1983年衛(wèi)生部報國務院批準設立的中國預防醫(yī)學中心。
國家疾控中心成立之初,就是衛(wèi)生部下屬的“全額事業(yè)單位”。所謂“全額”,是指由財政全額撥款供養(yǎng),不許、也無需另行創(chuàng)收。因為是脫胎于預防醫(yī)學科學院,底子里是個研究機構,其業(yè)務強項,主要是圍繞重大疾病的研究、預防和控制。如今中國疾控中心下屬的幾個大所和中心,就是圍繞幾大類型的疾病布局設置的,如傳染病所(針對細菌性傳染)、病毒病所、寄生蟲病所、性病艾滋病中心、結(jié)核病中心、職業(yè)病所等等。
2003年非典爆發(fā),剛成立不到11個月的國家疾控中心備受關注,在病原體識別、疫情預警方面鮮有建樹的疾控,因設立不久,并未受到過多指責,并迎來了巨大的歷史機遇。
非典之后,各級財政給予全國疾控體系巨額的預算投入。2003年之后數(shù)年間,中央財政對國家疾控中心投入很大,投向除了全額預算管理所必需的“養(yǎng)人”費用,很多都化作了各種樓所、實驗室、信息化網(wǎng)絡和設備等基礎設施。
國家疾控中心如今的昌平新址,正是在非典之后的2004年開工建設。此前,疾控中心位于北京二環(huán)內(nèi)南緯路,占地偏狹。辦公室和實驗室不分,甚至在樓道里做實驗,根本達不到實驗室標準要求。更重要的是,南緯路舊址置于人口稠密的市區(qū),存在毒種泄漏和染毒試驗動物逃逸的隱患,因此決定遷址新建。首期工程2004年6月動工,總投資6.3億元,總建筑面積7.6萬平方米。
至2008前左右,歷經(jīng)四五年的建設,中國疾控中心已具備如今的建制與規(guī)模,功能完備,水平已與2002年初建時完全不在一個級別上了。
3500個地方疾控中心可溯至1953年
與中央級的國家疾控中心——1983年方有雛形、2002年才正式設立、定位從預防醫(yī)學科研逐步擴大到疾控——不同,省、市、縣三級疾控中心的歷史遠為悠久,定位向來清晰,經(jīng)驗十分豐富,最早可溯及1953年。
1953年1月26日,中央政府批準在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建衛(wèi)生防疫站。從省一直建到每個縣,兩千余衛(wèi)生防疫站很快建成。同期,愛國衛(wèi)生運動發(fā)起,“滅四害”(當年是老鼠、麻雀、蚊子、蒼蠅;后來麻雀成了益鳥,替換成了蟑螂)如火如荼,其大部分工作都由各地防疫站承擔落實。
各地防疫站是全額事業(yè)單位,人員工資、運營費用國家全包。從上世紀50年代至60年代,舉國上下的傳染病大戰(zhàn)此起彼伏,從鼠疫、霍亂到天花,再從寄生蟲病、出血熱到麻疹,一個個傳染病都被控制乃至根除。這些波瀾壯闊的群眾戰(zhàn)爭中,各地防疫站沖鋒在前,出力最多。
至上世紀70年代末,中國境內(nèi),絕大多數(shù)重大傳染病已被蕩平。與此同時,時代的巨輪滾滾向前,掀開了市場化經(jīng)濟的新篇章。
市場化大潮席卷下,各地醫(yī)院聞風而動,紛紛走上自我創(chuàng)收之路。一旦醫(yī)院市場化,遂迅速波及同處醫(yī)療體系的各級衛(wèi)生防疫站。
70年代末80年代初的防疫站,防控傳染病的工作雖仍是主要職責,但因疫苗普及,各類傳染病大幅得到控制,這一工作雖重要但已不緊要。和醫(yī)院不同,防疫站沒有診療收入,從哪里創(chuàng)收?
在“給政策不給錢”的年代,各級防疫站不約而同,以疫苗注射為重要財源。在計劃免疫免費疫苗還未開展的年代,民眾需要接種的各種疫苗都經(jīng)防疫站之手。這一濫觴綿延不斷,直到今天各級疾控仍在“經(jīng)營”各種(計劃免疫之外的)收費疫苗接種。
另一方面,當年衛(wèi)生監(jiān)督檢查職能也在防疫站麾下。衛(wèi)生監(jiān)督檢查的范圍主要包含食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生和學校衛(wèi)生等。有了監(jiān)督、檢查職責,也就有了執(zhí)法權。在那個年代,尚未明確“收支兩條線”,有了執(zhí)法權,自然也就有了收入,這些收入即被“自收自支”。
至上世紀90年代中后期,防疫站創(chuàng)收之風愈演愈烈。太平時期對傳染病防控松弛,而疫苗接種、衛(wèi)生監(jiān)督檢查反而成了主業(yè)。至2000年前后,社會上已屢有質(zhì)疑聲浪,認為長此以往,防疫站已無存在必要。
防疫站是去是留?
艱難集成:從衛(wèi)生防疫站到疾控中心
此時,中國衛(wèi)生防疫界有識之士放眼望世界,已知美國CDC之聲名卓著、強大高效。
成立于1946年7月的美國CDC,當初也是“起于寒微”。當年,美國爆發(fā)瘧疾,東南邊陲的喬治亞州系重災區(qū)。美國CDC就是在喬治亞州首府亞特蘭大發(fā)起成立,起初辦公場所僅是“一棟小樓的其中一層”。
美國CDC歸屬聯(lián)邦政府的衛(wèi)生部。最初,CDC爭取到了衛(wèi)生部1000萬美元預算,雇傭了不到400人,迅速投入瘧疾大戰(zhàn)中去,首要任務就是防止瘧疾跨州蔓延全國。瘧疾源頭是蚊子,所以CDC的主要配備就是“三大件”:卡車、噴藥器、鏟子。
消滅掉蚊子和瘧疾之后,極具志向和眼光的CDC發(fā)起人Joseph Mountin,開始將部門職責擴充為所有傳染病的防控,從此將一個“出身渺小”的部門不斷擴容壯大。1947年,CDC以10美元的名義價格在亞特蘭大購置15英畝土地(約合6萬平方米),興建辦公和科研大樓,此地至今仍是美國CDC總部所在。
在由瘧疾防控向全部傳染病防控擴容后,CDC與時俱進,開疆拓土。譬如,在全球?qū)α餍胁W尚無概念之時,美國CDC已自發(fā)部署疾病系統(tǒng),范圍也從傳染病擴展至非傳染性的其他重大、多發(fā)疾病。
2000年前后,呈現(xiàn)在中國疾控界眼前的美國CDC,歷經(jīng)半個世紀的發(fā)展,已是一個龐然大物。其職能涵蓋疾病防控、健康促進、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應等三大類,技術先進、功能強大,雇員已有五六千人。
2000年,時任中國預防醫(yī)學科學院院長李立明,正是對標美國CDC,提出發(fā)起設立中國CDC的構想。在李立明牽頭之下,國家疾控中心于當年籌建,立意高遠,目光遠大:疾控事業(yè)要向“大衛(wèi)生”邁進,中國CDC要涵蓋疾病預防控制、健康保護和健康促進三大領域。
李立明,國家疾控中心首任主任,現(xiàn)為北京大學公共衛(wèi)生學院教授、博士生導師。資料圖。
2002年,在中央層面,國家疾控中心嶄新亮相,李立明出任首任主任。在地方層面,省、市、縣三級數(shù)千個衛(wèi)生防疫站也開始改制。改制步驟,是陸續(xù)將衛(wèi)生監(jiān)督職能剝離,轉(zhuǎn)而在各地衛(wèi)生廳(局)之下設置衛(wèi)生監(jiān)督所。在不少地方,這一動作,將原防疫站三分之一的人員剝離了出去。其后,各地防疫站更名疾控中心,仍是衛(wèi)生局下屬的事業(yè)單位。至于是“全額單位”(全額撥款),還是“差額單位”(部分撥款,部分資金自籌),由各地衛(wèi)生局自定。但大多數(shù)成為“全額單位”,由地方財政撥款供養(yǎng)。
各地防疫站轉(zhuǎn)疾控中心后,在傳統(tǒng)的“五大衛(wèi)生”(傳染病、職業(yè)衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學校衛(wèi)生)之外,也逐步增設“大衛(wèi)生”的新職能,比如慢性病(高血壓、糖尿病和結(jié)核病等)調(diào)查和社區(qū)管理、婦幼保健、營養(yǎng)健康、老齡健康和健康教育等。相較國家疾控中心,地方各級疾控中心更重執(zhí)行和實操。
2003年至2008年前后,從中央至地方,“1+3”的疾控體系已經(jīng)初步創(chuàng)建。絕大多數(shù)地方的防疫站已改為疾控中心,極少數(shù)未改的也在2010年左右改制完畢。
在行政上,地方三級超過3500個疾控中心,分別歸屬各地衛(wèi)生廳(局)管轄,人員薪酬、運營經(jīng)費也由前者負擔。因而,各地衛(wèi)生廳局是各地疾控中心真正的“衣食父母”。在業(yè)務上,這3500余個疾控中心接受國家疾控中心的指導,然而——也僅是“業(yè)務指導”而已。
同樣在2003年~2008年期間,“1+3”疾控體系也在不斷演進。整體上,中央層面的“1”動作較大,而地方上的“3”改變不大。在國家疾控中心,至少在形式上,已有將全部重大疾病預防控制納入彀中的氣象。中心雖仍以疾病科研見長,但亦積極創(chuàng)建各類重大疾病的防控實踐能力,并進一步夯實覆蓋環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、營養(yǎng)健康、婦幼保健、老年保健、少兒及學校衛(wèi)生、控煙、衛(wèi)生應急等領域。
重金打造的"合作":疫情直報系統(tǒng)
這期間,在傳染病防控主業(yè)上,國家CDC與各地疾控合力,逐步創(chuàng)建起疫情直報系統(tǒng)。直報系統(tǒng)全稱為“中國傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息系統(tǒng)”,民間俗稱“傳染病直報網(wǎng)”,始建于2003年下半年,2004年1月1日起試運行,4月1日起正式運行。
這是一個“縱向到底,橫向到邊”的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)。“縱向到底”是指,全國包括基層每個衛(wèi)生機構在發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情后,由診斷醫(yī)生填傳染病報告卡,然后直接通過該網(wǎng)絡上報個案信息。該個案信息將直達國家疾控中心及國家衛(wèi)健委,也同時到達該衛(wèi)生機構所在的縣、地市及省衛(wèi)健委相關部門與疾控中心?!皺M向到邊”是指,它覆蓋全國各級衛(wèi)生行政機構、疾控機構及所有的醫(yī)療衛(wèi)生機構。從而使得各級衛(wèi)生行政機構、疾控機構均能在第一時間得到轄區(qū)內(nèi)的傳染病發(fā)生情況。
直報系統(tǒng)建成時,是為應對國家確定的甲、乙、丙三類近40種傳染病的上報工作。所謂“直報”,也即任何一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構,由省及市,由縣至鄉(xiāng),無論是大三甲醫(yī)院,還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,一旦發(fā)現(xiàn)三類傳染病中的任何一種,即可由所在醫(yī)療機構專人輸入計算機。所有計算機經(jīng)由專網(wǎng)連接,理論上,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)的個體傳染病例,無需百分百確診(只需疑似)、無需申請批準,無需任何中間環(huán)節(jié),即可通過這個24小時開放的直報系統(tǒng),第一時間直達上級疾控中心,且即時直達國家疾控中心。
2004年起,衛(wèi)生部下發(fā)“不明原因肺炎”報告的規(guī)定,從此,在此前確定的近40種傳染病之外,不明原因肺炎病例亦須上報。直報系統(tǒng)的設計邏輯,在于打破層級,互通信息,裨使中樞與末梢無遠弗屆、時時相通。數(shù)年來,中國疾控的這套直報系統(tǒng)通過不斷升級改造,已不斷增強智能處理信息的功能。譬如,一旦某種傳染病在系統(tǒng)中有時間或者空間上的聚集,系統(tǒng)即會自動觸發(fā)預警信號,第一時間轉(zhuǎn)人工進行核實和分析。
2003年至2008年,包括疫情直報系統(tǒng)在內(nèi)的中國疾控體系,已基本完成布局:從中央到地方,四級疾控中心業(yè)數(shù)年來業(yè)已使用了大量財政預算。從人員編制到運營經(jīng)費,從硬件設施到科研軟實力,從傳染病防控定位拓展至大衛(wèi)生,“3+1”疾控體系看似羽翼豐滿。
2009年新醫(yī)改,CDC錯失轉(zhuǎn)型機遇
2009年,發(fā)生了影響中國疾控的一件大事。而這本是國家疾控中心穿透基層的一次絕佳機遇。
這年3月17日,中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,是為中國新一輪醫(yī)改的綱領。
在《意見》框架性地提出醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系中,公共衛(wèi)生服務體系,排名四大體系之首。
公共衛(wèi)生服務有兩大領域:一是涉及公共衛(wèi)生的日常工作,包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等;一是重點工作,包括重大疾病防控體系,以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制。重大疾病中,既包括傳染病,也包括嚴重威脅人民健康的慢性非傳染疾病、地方病、職業(yè)病和出生缺陷等。
在設計公共衛(wèi)生服務責任體系時,曾提出在2009年~2011年三年間,首先落實“基本公共衛(wèi)生服務”。所謂基本公共衛(wèi)生,初期指疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等三大項,此為公共衛(wèi)生服務中的“基本項”。
基本公共衛(wèi)生服務身負“保基本”和“強基層”兩項使命,在政策設計上身負厚望。為此,確立了極其罕見的財政保障機制。2009年,按常住人口計人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元,此后逐年提高到69元。這是財政安排中極其罕見的“法定籌資”機制,意味著在不論需求的前提下,先行將資金籌集到位。不是“事等錢”而是“錢等事”,決策層對此政策重視可見一斑。
當時,衛(wèi)生部曾有意讓疾控系統(tǒng)來承擔基本公共衛(wèi)生服務。然而,疾控囿于科研機構基因,長于研究而不善政策執(zhí)行,最終未能承擔基本公共衛(wèi)生服務的職能。一來,自身強項在于傳染病防控,更愿集中精力于優(yōu)勢領域;二來,婦幼保健、健康教育兩項,當時看來邊緣化而繁瑣,為此增加的人頭費起初不過15元~20元,疾控缺乏新增管理職能的動力。
最終,基本公共衛(wèi)生服務的管理職能,被委派給衛(wèi)生部基層司。
在基層司接手后,工作重點主要是部署城鄉(xiāng)居民健康建檔,重點涵蓋高血壓、糖尿病等慢性病,以及精神類疾病。具體工作實施,乃由基層司每年將公共衛(wèi)生服務經(jīng)費,按人頭總計,分解給基層的各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心,再由后者具體落實執(zhí)行。
逾十年之后的今天,老齡化、慢性非傳染疾病已成為中國大健康醫(yī)療領域的頭號挑戰(zhàn)。公共衛(wèi)生服務,而今已與“健康中國”戰(zhàn)略緊密連接。
而在國家疾控中心這一邊,也錯過了一次拓展邊界直透基層的機遇。由此,它未能借勢發(fā)展與美國CDC“疾病防控”類似的行政職權,盡管還保有一定的編制和經(jīng)費,在職能定位上更加偏向技術服務與咨詢功能,然而下無支腳,地位尷尬。
新冠疫情后,中國疾控向何處去?
此次新冠疫情中,中國疾控重點突破是在技術層面。
病毒基因測序、病原溯源、病例檢測、疫苗研制,一早即已鋪開。國家疾控中心更是分派數(shù)批人員馳援湖北,尤其是在病毒檢測方面著力,加速了病例確診。
而疾控所受指摘,在于掌門人高福引以為傲的耗資數(shù)億、歷經(jīng)數(shù)年建成的直報系統(tǒng),在疫情早期近一個月未發(fā)揮作用。武漢當?shù)蒯t(yī)療機構在發(fā)現(xiàn)早期疑似病例時,并未通過直報系統(tǒng)上報,而仍舊采取口頭、郵件方式向衛(wèi)健系統(tǒng)上級報告。由此暴露,在遇到不明傳染病例時,一線醫(yī)療機構既無意識、亦無動力和技能使用直報系統(tǒng),而這恰恰是最需直報“吹哨”之時。
大疫當前,包括疾控界在內(nèi)的社會各界,已在籌謀下一步。
社會輿情之一,指出中國疾控體系長期投入不足,人才流失嚴重。致使遭遇此番大疫,各方面均猝不及防,初期失守。
此種觀點,將疫情中反應速度不及政策設計預期,歸咎為投入不足。
中國疾控界內(nèi)部對此多有呼應。有關人才流失問題,已是數(shù)年來從中央到地方各級疾控中心不爭的事實。人才流失,首要原因是預算不足,待遇低下。
但是,從公開的各級財政公共衛(wèi)生投入資金來看,“預算不足論”似乎并不成立。無論是從“基本公共衛(wèi)生投入”的“大疾控”經(jīng)費來看,還是從各級疾控人員辦公科研經(jīng)費保障的“小疾控”經(jīng)費來看,財政投入都遠遠高于GDP增速和財政支出平均增速。作為一個全額事業(yè)機構,疾控中心的人員待遇受到法定約束,自然無法和自收自支裁量權更大的公立醫(yī)院相比,更無法與市場化的研究院所相比。
有觀點認為,疾控與其抱怨資源不足,不如積極選擇向公共衛(wèi)生的大領域靠攏,承擔更多職責,爭取更多資源。如今,公共衛(wèi)生地位上升,應緊隨“健康中國”戰(zhàn)略,將地方疾控與中央集成,因應日益嚴重的老齡化、慢病危機。如此,則中國疾控可能發(fā)展為一個覆蓋一切重大疾病防控、將健康防線整體前移至廣闊的公衛(wèi)領域、兼具科研實力與行政能力的全新疾控體系。
社會輿情之二,在于疾控的職能內(nèi)在沖突。中國疾控體系學習借鑒自美國,但僅僅是形似。塔尖的國家疾控中心更像一個研究中心,利用疫情直報體系獲取數(shù)據(jù),優(yōu)勢在于科研而不是疫情防控。在中國的事業(yè)單位評價體系中,科研成果是巨大的“生產(chǎn)力”,可轉(zhuǎn)化為職稱、頭銜和職務,最終是實實在在的收益。
投入使用十數(shù)年的疫情直報系統(tǒng),每時每刻均在捕捉搜集各地三大類近40種傳染病病例,數(shù)量驚人。
但在疾控體系中,這一大數(shù)據(jù)的最好用途,是被用作科研。搜索學術期刊數(shù)據(jù)庫,各級疾控中心每年產(chǎn)生的科研論文,不少于同級的三甲醫(yī)院。
在最近的新冠疫情中,中國疾控掌門人的論文風波,其實也深深源于這一機構的基因:重科研而非公共衛(wèi)生緊急處置。而它的對標美國CDC,恰恰是聯(lián)邦機構中極為強勢的吹哨者,全國重大疾病的應急處置中心。
因此,在中國的政府架構中,對應急公共衛(wèi)生的處置存在一定的職能沖突:部門立法的《傳染病防治法》賦予國家衛(wèi)健委官方吹哨者地位,衛(wèi)健委依賴于國家疾控實現(xiàn)這一職能,而后者是一個科研主導的機構。另一邊,本屆政府改革的成果之一的應急管理部空有資源、經(jīng)驗和體制卻無緣置喙,也缺乏相應的專業(yè)人士。造成在政府的傳染病預警體系中,實際職能的落實存有缺位。
因此,疾控中心的職能配備和日常激勵如何協(xié)調(diào),是徹底導入應急事務管理體系,疾控退位成為專業(yè)咨詢機構?還是成長為美國CDC那樣的公共衛(wèi)生領域的“應急事務部”,有待觀察。
社會輿情之三,是主張給予中國疾控中心更大權力,令其在行政、技術兩方面均能貫穿到底,對其之下的三級疾控中心實施真正的管理。與之對應,直接將疾控體系升級,從衛(wèi)健委體系中剝離出來,設立獨立的疾控局,實現(xiàn)條條的垂直管理,在衛(wèi)健委之外自成一套行政體系,類似國家藥監(jiān)局體系。
然而,中國疾控的“3+1”體系,有其歷史成因。此外,簡單以單一垂直的組織管理架構,作為解決一切難題、推動改革前行的處方,也忽略了政府組織管理的復雜性。即便在一個垂直的行政管理體系之中,依然存在各級間的上下溝通、部門間的平行協(xié)調(diào)。而這個垂直的行政管理體系,亦須與其他政府體系溝通協(xié)調(diào)。尤其是當遭遇新冠疫情這樣的突發(fā)重大事件,必須以全社會的動員來應對,任何部門,哪怕是重中之重的疾控部門,亦無力單獨應對。
疫情過后,中國疾控體系將往何處去?決策層將以何種思維主導改革?改革又將如何具體實施?
公眾拭目以待。
無論如何,改革勢在必行。